北京市医疗纠纷人民调解委员会 医疗纠纷调解患方申请书 编号： 患 者 | 姓 名 | 左兆武 | 身份证号 | 110223196805235674 | | 性 别 | 男 | 住址 | 北京市通州区云景北里146号南9楼1门3号 | | 年 龄 | 43 | 单 位 | 无 | | 民 族 | 汉 | 职 业 | 职员、工人、公务员、教师、医务人员、自由职业、农民工、农民、现役军人、离退休、学生、儿童、无业、其他 | | 申 请 人 | 姓 名 | 张隽 | 联系电话 | 13691159688 | 与患者关系 | 夫妻 | | 职 务 | 无 | 住址 | 北京市通州区云景北里146号南9楼1门3号 | 申 请 日 期 | 2011年9月1日 | 医疗机构名称 | 北京市通州区中医院 | 就 诊 科室 | 急诊科 | 有关事实经过： 2011年7月5日16时许，患者左兆武因胸闷1小时到通州中医院就诊，当时测血压165/105mmHg,a医方未明确诊断，当时给予静脉输液治疗。症状缓解。 2011年7月8日20时许，患者再次因胸闷到通州中医院就诊，但门诊医生未行任何检查却诊断为上呼吸道感染，给予肌注“复方氨林巴比妥”4ml.后告知患者回家疗养。 患者于次日凌晨1点40分，被发现有间断呼吸停顿，面色青紫，120到达后心电图已经直线。抢救40分钟后死亡。 | | 医疗损害责任及理由： 1、2011年7月5日16时第一次就诊，医方未对高血压处理；未建议入院治疗；未建议患者进一步检查； 2、2011年7月8日20时许患者第二次就诊，就诊的主诉为胸闷，胸痛，医方未给予任何检查，且患者的症状没有任何支持的情况下却诊断为“上呼吸道感染”，并给予止痛药物治疗。一方面严重延误和患者的病情，使患者丧失了最好的治疗机会，同时由于肌注止痛药，掩盖了患者胸痛的症状。 3、正是由于医院的一系列错误使患者丧失了最佳的治疗时机，并导致了患者死亡。 | | 具体请求（索赔金额）：医疗费：10000元 死亡赔偿金：29073元/年x20年=581460元 丧葬费：50415元/年÷2=25208元 被抚养人生活费：19934×（18-13）÷2=49835元 亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失：10000元； 精神损害赔偿金40万元；以上合计：1066503元 申请人签字： 申请日期： 年 月 日 代理人：北京市两高律师事务所 姜德福 律师 | | | | | | | | | |
北京市医疗纠纷人民调解委员会告知书 一、北京市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是依法设立的专业从事医疗纠纷调解的群众性组织。医调委调解医疗纠纷，不收取任何费用。 二、医患双方在申请医疗纠纷人民调解之前，应当充分了解医疗纠纷人民调解的性质、原则、效力和当事人的权利、义务。 三、医患双方申请调解后，应当提供相关的病历资料和材料。患方要求赔偿的，应当提供原始单证及其他有效凭证。 四、当事人拒绝如实提供调解所需的相关材料的，医调委中止调解。医调委对医患双方提供的材料负有保密义务。 五、一方当事人已提起诉讼或行政调解的，医调委不受理调解或终结调解。调解员不参与任何一方的诉讼活动。 六、医调委受理调解后，医患双方应当在七个工作日内提交相关材料。医调委依照法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在基本事实清楚的基础上，结合专家合议意见进行调解。 七、医调委调解医疗纠纷，自当事人材料提交齐全之日起四十五个工作日内结案。 医患双方自愿达成调解协议的，由医调委制作医疗纠纷调解协议书。协议书经双方当事人签名、盖章或按指印，并由调解员签名并加盖医调委印章之日起生效。 医患双方不能达成调解协议的，医调委终结调解，医患双方可以依法通过司法、行政、鉴定等途径维护自己的权利。 医患双方未明确表示是否接受调解建议的，视为自动放弃调解，按调解终结处理。 八、医调委无权对医患双方争议事由做出鉴定意见，不出具调解文书以外的文字材料。 九、医调委不具有对药品、医疗器械、病历资料等证明材料进行真伪鉴定的资质。如当事人怀疑证明材料的真实性，医调委将中止调解。 十、在调解过程中，医调委只接待双方当事人及其委托代理人。各方参加调解的人员不得超过三人。 十一、医患双方应当依法维权，不得干扰医调委的正常工作。调解过程中若发生侮辱、谩骂调解员，影响调解工作继续进行的，医调委终结调解。 医调委联系电话：66139916。 |
