患者周祚翊在北京市积水潭医院诊疗情况的鉴定陈述意见 一、诊疗过程 2008年1月16日下午周祚翊在学校摔伤后于15时50分到积水潭医院急诊处就诊。由于孩子因疼痛不住呻吟，当时值班的宋猛医生以极其厌烦的态度草草对他进行了检查，诊断为“左肱骨髁上骨折”。在未向我方征询手术还是手法复位，且未向我方告知手法复位风险的情况下径直进行了手法复位，并指令一名实习医生助手和一位护士绑扎石膏，但经拍片后发现复位不成功。于是他让我带孩子去北地小儿骨科办理住院登记，当我带着小孩来到北地小儿病房说明要求急诊入院时，当时值班的吕医生和护士未对患者进行任何检查，便告知我方无床位，让我们回家等电话通知，当时我们询问是否可以加床？他们明确告知我方：“不能加床，只能等病房有床时电话通知病人”，于是我们只得再次返回急诊处向宋猛大夫说明这一事实，宋医生只是给我们开了点药，也坚持让我们回家等待床位通知。当我反复向宋猛医生询问有何注意事项时，他很不耐烦地说：“回家等着床位就行了”。至此，没有任何医护人员向我交代关于石膏松紧度的问题和打石膏后的注意事项。 当晚回家后，患儿一夜疼痛不止，疼痛一直没有减轻，但我们只能静静的等待积水潭医院的电话，希望发生奇迹突然之间有一张空床出现能够让我们入院。1月17日早上，北医附小出面私下联系了北医三院的骨科主任帮我孩子诊察。由于下雪造成的交通不便，待我们赶到北医三院时，主任已经去手术。当时的骨科护士长和另一位医生，一看到孩子的手时就说：“这石膏打的太紧了，一定要把孩子的手勒坏了，快把石膏拆开。”作为一位没有骨科常识的妈妈，当时我并不明白这话的意思，我把所有的心思都用在如何最好的修复他受伤的肘关节上了。当他们拆开石膏后，在我儿子的肘内侧，横向出现了六，七个像成人拇指那么大的紫黑色发亮的水泡。后经北医三院骨科主任观察X光片诊断确认是“肱骨髁上骨折”，并建议我们需尽早手术，并给我们开了住院通知单，立即安排入院手术。 正在此时我们收到了积水潭医院已经有床的电话通知，出于对积水潭医院小儿骨科的信任，于是我还是选择了让我孩子在积水潭医院接受手术。1月17日下午，我们办理了住院手续，当晚值班的是杨铮医生和另外一位据说姓钱的医生。在晚上七，八点钟，他们曾反复到病房中来检查我儿子的手功能，后诊断为：“正中神经，尺神经受损”。当晚九点左右，由于孩子疼痛难忍，在我的再三要求下，医生才对孩子受伤的左臂进行了简单的吊挂处理。从此直至次日早8时，再没有任何医护人员到过一夜痛苦呻吟，整夜未睡的患儿病床前进行检查、处理，奇怪的是在当夜的看护记录上则记载着：“患儿安睡，患肢血运好。”显然医院的记录不是事实。 我们在1月18日早上在手术室才第一次见到杨 大夫，而奇怪的是在1月17日由杨 医生签名的入院诊断单上明确记载着“前臂缺血肌挛缩”的特征。这说明这位医生在没有给患儿进行检查的情况下就作出了诊断，所以，我们对2008年1月17日以后病历的真实性表示怀疑。 1月18日上午，患儿被安排行手术治疗。手术进行了两个小时，据当时手术的大夫杨 说手术非常成功。但是，直至1月22日，周祚翊的伤口仍在持续出血水。当时我们曾向查房医生询问此事，两位医生自己互相嘀咕说可能是变了性，但却告诉我们说没关系，术后流血是正常现象。后来，宋猛医生为患儿更换了石膏。在随后的一周住院期间，医生们并没有关注孩子的手功能。只是每天给予输液治疗以及注射神经营养因子，在术后我向杨 大夫询问当时为什么不修复可能已受损的神经，他回答说：“现在还不能明确是受损还是受压，如果是受压，应该会慢慢缓解，再说神经有自行修复能力，待术后三个月左右如果患者神经不能自行修复，再重新安排做神经修复手术”。由于缺乏骨科常识，我当时也曾信以为真。 2008年2月15日，术后四周，安捷主任为患儿进行了复查，并拆除了石膏，拔去了固定骨头的钢针，当时孩子肘关节严重弯曲，前臂内侧肌肉韧带非常僵硬，手指严重弯曲挛缩，甚至无法被动拉直。他在诊断单上记录为左前臂屈指肌挛缩。这时安主任告诉我说前臂挛缩是由于神经受损导致的，等神经自行恢复后就会好起来。但他未告诉我神经是由于何种原因受损的。在这种情况下，他建议我：“如果经济情况允许的话，去康复科看看。”于是我去了康复科。 2008年4月7日由积水潭医院出具的肌电图报告诊断：“左正中神经损伤，屈指浅肌以下重度受损。左尺神经损伤，手肌呈完全性受损表现。”虽然经过两个半月的康复治疗，2008年5月9日，患儿的手功能评定报告仍显示他的左上臂功能缺损0.37，左手功能缺损0.35，全身功能缺损0.24。2008年6月3日，北医三院的曲绵域医生也肯定了患儿的前臂缺血肌挛缩是由于石膏固定过紧且没有及时进行手术引起的，他对我儿子的病情也表示出了非常失望的态度。 二、北京积水潭医院对患儿诊疗过程中存在严重过错： 1. 患儿在2008年1月16日在积水潭医院第一次就诊时，当时的值班的宋猛医生未对患儿的血运情况（皮温等）进行全面检查，而此时的查体已经存在“挠动脉搏动减弱”，此时应当考虑到是否存在是否存在骨筋膜室综合症的可能。尤其是宋猛医生自知手工复位不成功时，作为骨科医生的他，应该知道骨折复位不成功，一定时间内，肿胀会加剧的情况下，在让进修医生捆绑石膏的整个过程中，未作任何说明和指导。致使石膏捆绑过紧，加重了损伤。 2. 在第一次门诊治疗时，当时的宋猛医生没有告知我们可以选择手术治疗的可能，而是直接采用手法复位，使我们丧失了手术治疗的选择权。因为在急诊就诊时，已经考虑患儿存在正中神经损伤，所以，此时已经有非常明确的手术治疗的指征； 3. 在手法复位后宋猛医生未行神经系统检查，未了解复位后是否存在神经损伤加重的情况；在手法复位失败后，建议住院后我们找到病房时，当时值班的医生和护士没有对患儿进行任何检查，不了解任何患儿的病情的情况下拒绝患方急诊入院的请求，使患儿丧失了早期入院观察和及时手术的机会； 4. 当病房拒绝收住院，患方再次返回门诊向宋猛医生求救时，对于全面了解患儿病情的宋猛医生，没有采取必要的措施，更没有向患方交代石膏固定需要的注意事项，严重违反了诊疗规范,由于医生曾经说“回家等着床位就行了，”使得患儿尽管在受伤当天夜里仍然疼痛，也没能及时复诊。 5. 2008年1月17日下午患儿再次到积水潭医院就诊并入院治疗，根据当时的专科检查：“已经存在正中神经和和尺神经损伤的临床表现，且左挠动脉搏动未触及”，说明患儿此时骨筋膜室综合症的表现已经加重，具有非常明确的手术减压的指征，但医方没有对该疾病作出诊断。在患儿入病房后，因听说患者家属与北医附小的王校长谈起北医三院的主任说病人需要尽早手术。在没有任何医生检查病人的情况下，郭（朱）主任就滥发结论说不着急手术。等上三，五天没问题。所以，由于积水潭医院的失误再次错过了手术减压的机会。 6. 在患儿入院后到第二天手术时的十几个小时中，尽管患儿已经出现了非常明显的骨筋膜室的临床表现，但是医院不但没有给予及时的手术治疗，也没有给予动态观察患肢血运。医院的行为一错再错。 7. 1月17日晚6点左右，当晚值班医生杨铮和另一位被病人称为钱大夫的医生已发现患者有骨筋膜室综合症的症状，没有做出任何及时处理。也未向患者家属及时通报病情，致使丧失最佳治疗时间。加重了患者的病情。 8. 1月17日，主治医生杨 开具的诊断证明显然有沃克曼挛缩症状的描述。而患者及家属清楚记得，患者是进了手术室后才首次见到杨 医生的。这就是说，杨 医生未诊察患者时就开具了诊断意见书。 9. 根据病程记录，2008年1月18日早上，医生例行早间查房时，此时医院已经发现了患儿存在骨筋膜室综合症的表现，医院应该将发现的病情并通告患者家属，及时作出补救性处理，但医生一直隐瞒病情，致使患者家属一直不知实情。另外此时，他们采取的措施不是行减压手术，而是行骨折复位内固定手术，该手术再次加重了患儿前臂的缺血，加重了患者的损害。再一次犯了原则性错误。 10. 骨折内固定手术后，患者手持续冰凉，手指挛缩，但医方在患者持续石膏外固定的情况下，没有注意观察患儿患肢血运情况，使得患儿前臂损伤逐渐加重。 11. 1月22日早上查房时，患者家属向医生反映伤口持续流血水，医生私下说可能变了性，但仍未向患者说明实际病情，只是由宋猛医生施行了换药，重新捆绑石膏处理，此时医生们也假装没有注意到患儿受损的情况来以此蒙骗家属。 12. 2月15日，术后四周，安捷主任复查时，拆开石膏，拔去钢针后，患者肘，腕关节活动性几乎完全丧失，手指已经严重挛缩。但医院认为没有告知患者病情的严重性。只说神经受损，需要时间自行恢复。未能及时指导我方尽早康复治疗，使得患儿丧失了早期康复治疗的机会。 13. 直到4月7日，患者称自己是外地病人，张友乐主任才如实告知了病情的严重性，并说肌肉已呈蜂窝状，部分肌肉组织坏死了，只能希望通过合理的康复治疗，让残存的组织偿代坏死组织的部分功能，或者一年后再考虑可能的进一步手术。至此，我才真正知道儿子的实际病情。 14. 病例中的绝大部分字迹极端潦草，几乎没有可识别性。不符合卫生部关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》，“第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰”的要求，患方认为，病历中文字不能够被一般人辨别的部分应视为无效病历。当患者于2008年5月26日向积水潭医院提起医疗事故异议时，院方也未根据〈医疗机构病历管理规定〉第十九条的规定当时封存病历，而是任由这份病历开放着，致使这份原本虚假的病例可能发生被进一步涂改的可能性。 15. 另外，医院始终未能提供为患者诊疗的医生的执业证书，我方要求对方提供相关医生的证书。 综上所述，我方认为北京积水潭医院在对患者周祚翊的诊疗过程中，严重违反诊疗规范，并直接导致患儿残疾的严重后果。医院应当承担全部责任。 以上意见供专家参考！ 周祚翊的法定代理人：卢海玲 代理人：北京市两高律师事务所 姜德福 律师13552612288 2009年5月 |
