（刘春花）医疗鉴定陈述意见 一、 病历摘要： 患者刘春花，女性，63岁，汉族，河北省滦南县籍，系河北省滦南县中医院退休中药师。2007年4月18日主因“便血2个月余”来我院诊治。 住院时情况：患者入院前2个月无明显诱因出现大便带鲜血，伴大便次数增多，稀便，无明显疼痛，近期症状加重，于2007年4月16日在北京东大肛肠医院行肛肠镜示：直肠肿物性质待查。2007年4月17日在解放军总医院行病理检查示：（直肠前壁）中分化腺癌。患病以来患者一般情况尚可，小便正常，大便次数增多，较稀，不成形。查体：取左侧卧位，肛门于截石位4点及7点处可见一皮赘，直肠指诊：于直肠前壁距肛门缘5cm处可触及一3×2cm大小结节状包块，质硬，边界不清。肛门镜检查：于直肠前壁距肛门缘5cm处可见一3×2cm大小结节状隆起包块，表面有暗红色血液，质脆，触之出血。阴道指诊：距阴道外口约5cm，通过阴道后壁可触及一结节状包块，约2×1cm大小，质硬，边界不清。阴道窥镜可见阴道粘膜无糜烂，粘膜正常。检查： 2007年4月16日在北京东大肛肠医院行肛肠镜示：直肠肿物性质待查。2007年4月17日在解放军总医院行病理检查示：（直肠前壁）中分化腺癌。 诊治经过：入院后给予全面检查：血常规、尿常规、便常规、出凝血时间、血清四项、血生化各值基本正常，胸片：心肺膈未见重要异常，心电图示：窦性心律，正常心电图。盆腔CT由其子提供，无报告。各项检查均未见手术禁忌症，于2007年4月21日8：45至12：40在全麻下行直肠癌切除、乙状结肠直肠断端吻合术。术前已详细向患者家属说明：根据检查情况，肿瘤距肛缘较近，如保肛，血运较差，可能会出现吻合口瘘、腹腔感染等并发症，患者家属强烈要求保肛，认为如肛门切除患者心理无法承受，并影响以后的生活质量。故术中尽最大力量在保证肿瘤完全切除的情况下分离周围组织，行乙状结肠、直肠断端吻合术。手术顺利，术后手术切口愈合较好。术后病理检查所见：（部分乙状结肠、直肠）切除肠管一段，长21cm，上切缘周径3cm，下切缘周径6.5cm，紧邻下切缘见一溃疡型肿物，大小为3×3×0.5cm，切面灰白，质中，侵入全层。肠周查见淋巴结及癌结节。（直肠远端切环）切环一枚，长0.8cm，周径4cm。病理诊断：（直肠）溃疡型中分化腺癌，肿物大小为3×3×0.5cm，癌组织侵及肠壁全层，并达外膜脂肪组织内并见癌结节，送检远端切环及自取上切缘未见癌，肠周淋巴结未见转移癌（0/2）。术后切口愈合良好，术后9天拆线。 手术后病情平稳，于2009年5月5日（术后第14天）晚20：00开始发烧，体温达38.9℃，查体后右肺尖可及散在性干鸣音，腹软，无压痛，并急查血常规示：WBC：9.3×109/L ，RBC:3.22×1012/L ，HGB:80g/L，PLT:240×109/L ，N%:76.6% 。第2天晨起出现恶心、呕吐、胃部不适等症状，给予退热、抑酸、止吐、抗感染等治疗。2007年5月7日更换头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，并加用整肠生以促进肠道功能。8-9日行胸部正位片、盆腔彩超、尿便常规等检查。并给予“A”型悬浮红细胞400ml、“A”型血浆400ml静脉输入以补充血容量，纠正贫血。便常规示：棕色硬便，红细胞满视野，潜血（+），白细胞及虫卵阴性。给予止泻药物治疗。并于2007年5月9日行血培养+药敏试验。并与其子商量行盆腔CT以示吻合口处情况。2007年5月10日行盆腔CT（其子提供，无报告及底片）：直肠后壁吻合口处有一小口，考虑出现吻合口瘘，当日禁食，给予营养、支持治疗，并应用洛赛克治疗。并拟请专家会诊。2007年5月12日患者临晨出现寒战、高热，请解放军总医院普外科宋少柏主任查看患者，并阅片后决定当日13：00行剖腹探查术。术前向患者家属详细说明情况，并详细说明术中、术后可能出现的情况及措施，患者家属表示理解，并签字。术中探查盆腔内脏器无明显异常，乙状结肠肠壁无水肿、充血，无渗液。经肛门指诊后，探查位于距肛门3cm齿状线上吻合口处有一约0.5cm小口，宋少柏主任考虑为吻合口瘘，因瘘口距肛门缘较近，且考虑到患者术后生活质量，故决定行肛旁脓肿切开引流术。术后并输入“A”血浆及红细胞各400ml。并给予抗感染、止血、营养、支持、每日冲洗、换药等治疗。后患者体温呈间断性低烧，于2007年7月19日发烧3天，赵炳善所长查看患者后认为：发热原因仍是吻合口瘘处感染所致，应行吻合口瘘、肛瘘挂线术，以充分、彻底引流。详细向其家属说明情况，并说明术后可能出现肛门括约肌松弛，大便失禁的情况，后其家属同意手术，签字。于2009-7-20在局麻下行肛瘘挂线术，术中扩大原切口至肛缘。术后给予抗感染、换药、冲洗、坐浴、营养、支持等治疗，患者病情平稳，未再出现发热情况。患者出院前手术切口部分已愈合，肉芽组织新鲜，无红肿及脓液流出，大便成形，从肛门排出，每日2-3次。患者要求出院，故于2007年8月25日出院。 二、1.患者入院诊断：直肠中分化腺癌：诊断依据：（1）症状：便血2个月余。（2）体征：取左侧卧位，肛门于截石位4点及7点处可见一皮赘，直肠指诊：于直肠前壁距肛门缘5cm处可触及一3×2cm大小结节状包块，质硬，边界不清。肛门镜检查：于直肠前壁距肛门缘5cm处可见一3×2cm大小结节状隆起包块，表面有暗红色血液，质脆，触之出血。阴道指诊：距阴道外口约5cm，通过阴道后壁可触及一结节状包块，约2×1cm大小，质硬，边界不清。阴道窥镜可见阴道粘膜无糜烂，粘膜正常。（3）检查：2007年4月16日在北京东大肛肠医院行肛肠镜示：直肠肿物性质待查。2007年4月17日在解放军总医院普外科直肠取病检行病理检查示：（直肠前壁）中分化腺癌。 2.治疗经过：经腹直肠癌切除，乙状结肠直肠残端吻合术。手术治疗过程符合常规：（1）患者诊断明确，为低位直肠癌，手术治疗为首选治疗方案，现在手术治疗原则：在保证彻底切除肿瘤的情况下尽量保肛。近几年多家医院直肠癌保肛手术越来越多，北京某大医院低位直肠癌保肛后吻合口瘘发生比率为3.5-9.4%。（2）患者及家属亦在术前要求手术尽可能保留肛门。 3.术后并发症―吻合口瘘的治疗符合医疗常规：（1）患者术后14天发现吻合口瘘，发烧、腹部不适，结合专家会诊意见，进行剖腹探查，以明确腹腔及盆腔是否有脓肿，探查示腹腔、及盆腔内均未见脓肿形成，并探查吻合口瘘位于距肛门约3cm齿状线上。（2）由于患者吻合口瘘发生位置较低，距肛门较近，故行肛周脓肿切开引流术，以保留患者治愈后正常排便功能。术后给予冲洗、换药等对症观察、治疗。感染控制，大便可经肛门排出。（3）经观察治疗2个月时间，患者病情逐渐平稳，体温逐渐正常，体质有所恢复，排便大部分时间经肛门排出，稀便时有时从瘘口排出。2009-7-17患者体温突然上升至38.7℃，给予对症治疗后，仍发热，考虑仍与吻合口瘘感染有关，故于2009-7-20在局麻下行肛瘘挂线术，术后患者病情平稳，未再出现发热，给予换药、坐浴等对症治疗后，肛门切开处部分愈合，肉芽组织新鲜，无脓性分泌物，大便每日2-3次，成形，可经肛门排出。由于病情平稳，故患者要求出院。 解放军66400部队医院 代理人：北京市两高律师事务所 姜德福 律师 13552612288 2009年6月22日 |
