患者宁丽娟在武警总医院诊疗的鉴定陈述意见 尊敬的各位专家： 就患者宁丽娟在武警总医院诊疗过程，提出以下陈述意见，供各位专家参考： 一、本案争议的一个最关键的焦点问题是2009年4月13日的“误吸”，就此问题，我方观点： 我们仔细阅读了全部病历，发现在最后的死亡讨论记录的中间部分记录：“2009年4月13日下午15：00点转回移植科后，大量饮水后误吸，出现呼吸困难、咳痰无力”。从这个记录可以看出，患者在4月13日下午饮水后的误吸客观存在（但误吸的具体时间是13:00还是15:00在病历的不同部位，记录不同。19日的转入记录为记录的时间为：13：00）。但我们看到这样的记录仅仅在死亡讨论记录有所描述，而在4月13日当时的病历记录和护理记录上的记录都没有谈到误吸的问题（我们认为，医方在故意回避）。基于以上医院的记录，我方分析如下： 1、2009年4月12日第11页的护理记录显示：鼻饲390ml。我方认为：患者在当时还不足术后两天，而在术后第一天的时候，医院已经在患者没有排气，胃肠道功能没有恢复的情况下，对患者进行鼻饲，这会导致患者的腹胀，在患者胃肠道功能未恢复的情况下，过早进食，加重患者胃肠道的负担，减慢胃肠科功能恢复，我方认为：医方过早为患者鼻饲与患者13日的通过胃管注射后的误吸有直接关系；另外，根据医嘱（长期医嘱第3页），医生在4月12日早8点24分开具了停“禁食水”的医嘱，而在4月12日早6点的护理记录上体现出在这个时间前为患者已经进行了鼻饲390ml。显然违反了医嘱。为患者过早的进食。 2、我们通读了4月13日下午以前的全部病程记录和护理记录，均没有看到有患者已经排气，或者患者胃肠道功能已经恢复的显示。但是我们看到，在患者胃肠科功能未恢复的情况下，医方已经多次为患者进食：2009年4月12日第11页的护理记录显示：鼻饲390ml；4月12日第15页的护理记录显示“鼻饲190ml”；4月13日护理记录第19页早6点的护理记录显示“鼻饲300ml”。从上面记录可以看出，患者在胃肠功能恢复前，医方已经为患者大量进食。加重了患者的腹胀。与13日的误吸有必然的因果关系。 3、而本案最最重要的是：针对患者当时的误吸，医院在紧急的情况下没有进行任何迅速有效的抢救。我们知道，抢救误吸最基本的原则是：争分夺秒，采取有效的措施尽早、尽快、尽量多的吸出气管内的内容物，采取的措施包括：头偏向一侧；吸引器吸引；利用喉镜吸引；气管插管、必要时气管切开。但是针对本病例：病程记录和护理记录中没有任何关于误吸的记录，更没有任何关于误吸相救，仅仅是在事情发生后的4个小时后把患者转入了ICU病房。所以，我们认为医方的严重不作为，延误了最佳的抢救时机。也导致了患者继发性吸入性肺炎。从病历中记录的患者当时缺氧和呼吸道、血压等临床表现。患者当时的诊断，非常明显的就是呼吸道的“误吸”，而不是“高渗性非酮症糖尿病昏迷”。医院的诊断完全错误。 4、特护记录4月14日的第6页显示：8点钟鼻肠管长度24cm，10点08温水+马克悉780mg 经鼻肠管注入，13点温开水经鼻肠管注入，14点经胃管注入。我方认为：病历资料显示患者的胃肠管插入长度为24CM,显然这个长度过短，胃肠管的头端应当在喉头部位。所以，患者在13日下午的误吸就是因为胃肠管插入过短，注入的物质没有直接到达胃和十二指肠，而是部分直接注射入气管引起。在14日，患者误吸引起的感染没有任何改善的情况下，继续通过过短的鼻肠管注射物体，可能再次引起误吸。所以，鼻肠管太短，是引起患者误吸和肺部感染加重的重要原因。 综合以上几点：医院严重违反诊疗规范，错误的为患者过早进食；胃肠管过短；及时发现、诊断误吸；未抢救误吸，延误最佳了治疗机会，是导致患者继发肺感染、中毒性休克及全身功能衰竭的最根本原因； 二、医院延误了“胆漏”的诊断和治疗 1、阅读患者4月10日后的手术记录，患者术后T管的引流量一直非常低：12日：16ml（护理记录第12页）;13日：16ml(护理记录第19页)；14日35ml(4月14日护理记录第4页)；15日80ml(护理记录第13页)16日110ml（护理记录第23页）；17日100ml(护理记录33页)；18日120ml(护理记录第41页)；19日130ml(护理记录第49页)；从上面记录可以看出，患者T管的引流量远远低于正常。医院应当尽早寻找原因，应当尽早行胆道造影，是否为胆漏或者胆道梗阻。但直到24日，延误了14天，医院才行腹腔探查手术。此时，患者腹腔已经出现脓肿。该脓肿加重了患者的全身感染。医院的诊断和治疗存在明显延误。在4月24日的手术过程中，医方仅仅发现了胆漏并进行了修补，但并未进一步寻找引起胆漏的原因----胆道梗阻。因为本次手术并未解决梗塞问题，导致了患者的胆漏持续存在，而导致了患者于28日进行了第三次手术，明显加重了患者的病情。 2、4月28日在患者第二次行胆漏修补术失败后医院再次行探查手术，因为第二次手术修补已经失败，第三次应当直接采用胆肠吻合解决胆漏和梗阻的问题。但是遗憾的是，医院再次行胆道修补术，导致了两次修补的失败。所以，两次手术术式错误也是引起患者病情加重的重要原因。 三、综合分析，我方认为：引起患者感染中毒性休克的感染源来自于两个方面：肺感染和腹腔感染，其中最主要和最根本的原因是误吸后的肺部感染，理由是： 1、患者在3月13日下午13:00误吸后，立即出现了全身缺氧的表现：神智转为嗜睡、氧饱和度低75%；血压下降70/40mmHg;呼吸快35-40次/分；心率快120次/分。患者神志迅速转为昏迷状态。（以上为4月13日当日转入ICU病房的病程记录现病史中的内容）。患者迅速出现了双下肺湿罗音，4月13日15:30分、4月13日17:30分的病程记录、4月13日转入ICU病房后的《转入记录》中的体格检查部分，均有非常明确的记载。 2、4月14日早7:30分的病程记录，显示患者心率增快到140次/分、体温上升到38度，血压进行性下降，氧饱和度逐渐下降，考虑患者为肺部感染引起的感染中毒性休克。并开始应用去甲肾上腺素维持血压。在以后的治疗过程中，患者的呼吸一直靠呼吸机维持，血压一直靠去甲肾上腺素维持（直到患者去世），胸片显示的肺部感染一直没有改善，且进行性加重。 所以，我方认为，患者误吸后迅速出现了肺部感染且进行性加重导致了感染中毒性休克，该休克一直没有得到根本性的纠正。故，误吸引起的肺感染性中毒性休克是患者死亡的根本原因。 综合以上，由于医院的一系列严重诊疗失误，直接导致了患者因感染中毒性休克死亡，医院应当承担全部责任。本案构成一级甲等医疗事故。 患方： 代理人：北京市两高律师事务所 姜德福 律师 13552612288 年 月 日 |
