张德财案件鉴定陈述意见 各位专家，就绥化庆安中医院、北京军区总医院对患者张德财的治疗情况提出以下陈述意见，供各位专家参考： 一、 诊疗过程简介 患者张德财,72岁，于2007年12月5日到黑龙江省庆安县中医院诊疗下肢静脉曲张，医生建议住院手术治疗，常规检查时医生告之肝功能正常，胆囊多发结石，肾功能一般，糖尿病，脾大，脂肪肝，血小板低，白血球低等情况。患者因过去一直没有任何身体不适情况，所以对胆结石持怀疑态度，故又到庆安县医院进行了检查，结果显示胆囊结石，血小板低，脂肪肝，此时，庆安县中医院就做患者的工作，说：相比来讲，胆结石比下肢静脉曲张要严重得多，若以后年岁更大些时发作就无法手术，将危及生命，可以考虑、“胆囊切除术”“下肢静脉结扎”一起做。患者当时很犹豫，考虑到自己年事已高，且这次住院辅助检查身体状况不是很好，有的脏器功能欠佳，主要是胆囊从来没有任何不适症状，就不想做两个手术，中医院临床大夫意见也不一致，有的考虑到患者年事已高，且无临床症状，辅助检查显示手术指征不是很好。但经治医生还是决定冒一次险给患者做手术。就这样患者张德财于2007年12月6日上午9.30分进了手术室。我们患者家属忐忑不安的在手术室外等待着病人的消息。原来说一个半小时就可以结束，结果我们等到12时还没有消息，我们家属很焦急，在手术进行了近3个小时的时候，护士急忙找家属说发生了大出血，要求我们家属到血站去买800ML血，因为术前医生没有给我们配血、备血，我们急忙打车带着血样找到血站，这样经过化验，配血等检验，耗时半个多小时才将这宝贵的800ML血送到手术室，可过了不到20分钟，护士又崔家属赶紧再去买800ML血，我们急忙打车又去血站，而血站当时已经没有同种型号的血了，护士告诉说已经到离我们这里有 50 公里的上级血站去调，等了一个多小时血终于到了，又经过化验，配血等，直到14点40分这宝贵的800ML血总算送到了手术室，就在这们第二次到血站买血时，医院那边护士说让我们最好再备800ML血，因为当时没有血样了，所以没有备上。我们真不知道手术室里的老人到底出了多少血，要这样让我们三番五次的买血。这时我们看到邻近医院的院长来帮助止血了（当时参与手术的所有医生都无法止住大出血所有才不得已请了邻近医院的院长来帮助止血）。手术终于在进行了近6个小时后结束了，而且只做了胆囊摘除，因考虑到患者年龄大，失血太多，麻醉时间太长，脏器功能损伤太大而没有做下肢静脉结扎的手术。术后手术医生对我们讲是发生意外了，胆动脉血管出血，当时我们怀疑胆动脉能否造成上述后果？后经查证是肝固有动脉血管撕裂造成的大出血。麻醉记录显示在给患者输进了1000ML706代血浆以后仍没有止住血才又让我们家属买了1600ML血，这样长时间麻醉（两种麻醉），脏器长时间严重缺血的情况下，可想而知患者体内各脏器势必受到了严重伤害。当时考虑到我们还要在中医院进行治疗，就没有同该医院的领导交涉。术后几天发现患者引流管大量流出胆汁，每天约500ML，且长期不见减少，医生告之家属发生了“胆瘘”，一直持续56天后在医生多次强行结扎漏管后才闭合起来。此时患者开始出现皮肤搔痒、蜕皮等症状。考虑到手术可能有过错，在患者手术后几天内我们要求看“术程记录”，经治终生说没有写，我们查看了《病历管理条例》规定术后6小时内应与书写术程记录，结果在术后十几天后医生说写了，我们当时看到在出血量处出现空白，没有填写，一直到术后近一个月后病例上才出现“术程记录”，出血量处填写为800ml. 我们不明白，如果正常出血量是800ML的话，为什么迟迟不能出“术程记录”？原来说二个手术90分钟左右就能完成，为什么一个手术就要进行5个多小时？为什么在输了1000ML代血浆后还要再买1600ML的全血？患者在术后肝肾功能急剧改变，我们当时考虑是年龄大失血多麻醉时间长造成的，在用了相当长一段时间的护肝保肾药无效后，我们觉得应该到上级医院检查治疗，就这样患者在2008年3月份开始边治疗边陆续到绥化市医院，黑龙江省医院，黑龙江省肿瘤医院，北京301医院进行了检查、确诊，结果是众说不一，最后我们到了北京军区总医院就诊，住了院。北京军区总医院肝胆外科医生在做了一些相关检查后，结合患者在其它医院的检查，诊断为：梗阻性黄疸、胆总管狭窄。在北京军区总医院排除了肿瘤等其它原因外，对患者进行了二次手术治疗，在拆除了一次手术遗留的左右肝管分叉处多个线结、取出胆道“铸型”后，观察肝胆管一次手术破坏严重，已无法修复，不得以实行了“胆管空肠吻合术”。术后我们向医生建议患者经过两次手术，脏器受损伤较大，应采取一些积极措施进行预防、保护，但不幸的是，患者在二次手术后第十三天出现恶心呕吐，少尿等症状，我们反应给经治医生未引起他们足够重视，第二天继续沿用原来治疗方法给患者输液一天，患者随即出现呕吐，无尿等酸中毒症状，当时经治医生不在，我们找到值班医生，医生只是看看病人，也没看相关的检查报告，就说是给的液体量不够，又增加输液一大袋等，更加重患者肾脏负担，引起了患者发生急性肾衰竭，无奈，患者只有采用血液透析治疗，以维持生命。 综上所述：我们认为上述二家医院在对患者张德财的诊疗过程中有下列过错： 一、 庆安中医院对患者张德财诊疗存在严重过错，并直接导致了患者严重的损害后果。具体表现在： 1、 患者就诊时的目的是治疗“下肢静脉曲张”，但庆安中医院却在进行初步检查后建议患者行“胆囊切除术”，医院在利益的驱动下，错误地建议患者在高龄的情况且没有任何胆囊异常症状下行胆囊切除术。 2、 患者有30年的慢性肾炎病史；入院时检查：血肌酐：243.39ml/L,尿毒氮为：16.28ml/L,尿蛋白：（＋），尿糖（＋＋）血小板：78×109/L。同时患者为高龄，故：患者具有手术的禁忌症，其病情不宜手术。医方建议手术错误。 3、 患者入院检查发现“胆囊多发结石”。但患者从来没有胆囊结石症状的发作，另外患者的胆囊结石大小在0.4-0.6cm之间。我方认为：患者胆囊结石因为没有症状，暂时不需手术治疗。如果考虑治疗的话，也首先应当考虑优先保守治疗，比如采用中药等等。即使决定手术治疗按照目前的诊疗水平也首先考虑腹腔镜下行胆囊摘除，而不是采用腹壁切口胆囊切除术。 4、 医方手术过于仓促，患者12月5日入院，在第二天就为患者进行了手术，显然手术过于仓促，没有进行必要的术前准备。 5、 患者术前没有进行血液准备：医方为患者进行的胆囊切除术，术前已经告知患方术中可能出现出血。但医院在考虑到该风险的情况下未行术前配血等准备。术前准备不足。 6、 患者不宜同时进行两个手术：因为患者为高龄，术前肾功能、肝功能等均不正常，手术应当简短，迅速。本不应当同时安排两个手术，这样大大增加了手术的风险。 7、 医方的两个手术顺序错误。大隐静脉曲张为无菌手术，胆囊切除为可能污染的手术，如果手术可行也应当首先安排大隐静脉曲张手术然后再行胆囊切除术。医院的做法严重违反了无菌原则。 8、 医方严重的手术失误导致了术中的大出血，胆囊手术最关键的要点是防止术中损伤胆囊血管，导致大出血。但由于医方术中没有注意的审慎义务，导致患者大量术中出血，难以控制。根据病历资料，医方对术中出血的计量不清楚。同时由于医方术中的误操作导致手术中发生大出血，脏器缺血时间长，麻醉时间长，对患者脏器功能的损伤应负有责任。 9、 医方术中严重操作失误导致了术中错误结扎胆总管，导致患者术后出现梗阻性黄疸。胆囊手术另一个要点是在结扎胆管过程中一定区分胆道结构，防止误扎。根据患者在北京军区总医院的手术记录，非常明确的说明，患者术后出现的梗阻性黄疸显然是由于庆安中医院术中在没有鉴别结构的情况下，错误结扎造成的。庆安县中医院在手术中误将患者肝总管结扎，造成患者脏器功能遭到严重破坏，并引起肝肾综合症，应属医疗事故。 二、 北京军区总医院在对患者张德财的诊疗过程中也存在一定的失误 ： 1、 患者入院病历记录中非常明确的记录了患者有肾功能不全的病史，并且肾功能的检查指标明显异常。医方在此种情况下应当特别注意保护患者肾脏功能：尽量应用对患者没有肾损伤或者损伤轻微的药物，同时也应当注意患者的补液量、补液速度、电解质平衡等。 2、北京军医总医院在患者化验显示肾功不正常，且患者已经出现呕吐，少尿等轻微酸中毒情况后，没有引起足够重视，继续沿用原来治疗方法，并且加大输液量，对患者发生肾衰竭应负有责任。 3、 患者在军区总医院手术后发生急性肾功能衰竭，显然和医院没有注意到患者先前存在的肾功能不全有关。患者的住院过程中多次特别告知主管医生患者肾功能不全的情况，但均未引起重视。并导致了患者术后无尿，急性肾功能不全。并不得不行血液透析治疗。 所以：我方认为：由于庆安中医院严重的诊疗失误导致了患者被错误手术、术中大出血，胆总管被错误结扎，同时也加重了患者的肾功能的损伤。另外由于军区总医院的严重诊疗失误，导致了患者肾功能的迅速加重。二医院的行为构成了医疗事故，应当对患者的损失后果承担责任。 患者：张德财 代理人：姜德福 年 月 日
在2010-03-10 17:25:31，lixiaohui2621@163.com 写道：
张德财案件鉴定陈述意见各位专家，现就黑龙江省绥化市庆安县中医院、北京军区总医院对患者张德财的治疗情况提出以下陈述意见，供各位专家参考：诊疗过程简介；患者张德财,72岁，于2007年12月5号到黑龙江省庆安县中医院诊疗下肢静脉曲张，医生建议住院手术治疗，常规检查时医生告之肝功能正常，胆囊多发结石，肾功能一般，糖尿病，脾大，脂肪肝，血小板低，白血球低等情况。患者因过去一直没有任何身体不适情况，所以对胆结石持怀疑态度，故又到庆安县医院进行了检查，结果显示胆囊结石，血小板低，脂肪肝，此时，庆安县中医院就做患者的工作，说：相比来讲，胆结石比下肢静脉曲张要严重得多，若以后年岁更大些时发作就无法手术，将危及生命，可以考虑、“胆囊切除术”“下肢静脉结扎”一起做。患者当时很犹豫，考虑到自己年事已高，且这次住院辅助检查身体状况不是很好，有的脏器功能欠佳，主要是胆囊从来没有任何不适症状，就不想做两个手术，中医院临床大夫意见也不一致，有的考虑到患者年事已高，且无临床症状，辅助检查显示手术指征不是很好。但经治医生还是决定冒一次险给患者做手术。就这样患者张德财于2007年12月6日上午9.30分进了手术室。我们患者家属忐忑不安的在手术室外等待着病人的消息。原来说一个半小时就可以结束，结果我们等到12时还没有消息，我们家属很焦急，在手术进行了近3个小时的时候，护士急忙找家属说发生了大出血，要求我们家属到血站去买800ML血，因为术前医生没有给我们配血、备血，我们急忙打车带着血样找到血站，这样经过化验，配血等检验，耗时半个多小时才将这宝贵的800ML血送到手术室，可过了不到20分钟，护士又崔家属赶紧再去买800ML血，我们急忙打车又去血站，而血站当时已经没有同种型号的血了，护士告诉说已经到离我们这里有 50 公里的上级血站去调，等了一会血到了，又经过化验，配血等，直到14点40分这宝贵的800ML血总算送到了手术室，就在这们第二次到血站买血时，医院那边护士说让我们最好再备800ML血，因为当时没有血样了，所以没有备上。我们真不知道手术室里的老人到底出了多少血，要这样让我们三番五次的买血。这时我们看到邻近医院的院长来帮助止血了。手术终于在进行了近6个小时后结束了，而且只做了胆囊摘除，因考虑到患者年龄大，失血太多，麻醉时间太长，脏器功能损伤太大而没有进行下肢静脉结扎术没有做。术后手术医生对我们讲是发生意外了，胆动脉血管出血，当时我们怀疑胆动脉能否造成上述后果？后经查证是肝固有动脉血管撕裂造成的大出血。麻醉记录显示在给患者输进了1000ML706代血浆以后仍没有止住血才又让我们家属买了1600ML血，这样长时间麻醉（两种麻醉），脏器长时间严重缺血的情况下，可想而知患者体内各脏器势必受到了严重伤害。当时考虑到我们还要在中医院进行治疗，就没有同该医院的领导交涉。术后几天发现患者引流管大量流出胆汁，每天约500ML，且长期不见减少，医生告之家属发生了“胆瘘”，一直持续56天后在医生多次强行结扎漏管后才闭合起来。此时患者开始出现皮肤搔痒、蜕皮等症状。考虑到手术可能有过错，在患者手术后几天内我们要求看“术程记录”，经治终生说没有写，我们查看了“病历管理条例”规定术后6小时内应与书写术程记录，结果在术后十几天后医生说写了，我们当时看到在出血量处出现空白，没有填写，一直到术后近一个月后病例上才出现“术程记录”，出血量处填写为800ml. 我们不明白，如果正常出血量是800ML的话，为什么迟迟不能出“术程记录”？原来说二个手术90分钟左右就能完成，为什么一个手术就要进行5个多小时？为什么在输了1000ML代血浆后还要再买1600ML的全血？患者在术后肝肾功能急剧改变，我们当时考虑是年龄大失血多麻醉时间长造成的，在用了相当长一段时间的护肝保肾药无效后，我们觉得应该到上级医院检查治疗，就这样患者在2008年3月份开始边治疗边陆续到绥化市医院，黑龙江省医院，黑龙江省肿瘤医院，北京301医院进行了检查、确诊，结果是众说不一，最后我们到了北京军区总医院就诊，住了院。北京军区总医院肝胆外科医生在做了一些相关检查后，结合患者在其它医院的检查，诊断为：梗阻性黄疸、胆总管狭窄。在军区总医院排除了肿瘤等其它原因外，对患者进行了二次手术治疗，在拆除了一次手术遗留的左右肝管分叉处多个线结、取出胆道“铸型”后，观察肝胆管一次手术破坏严重，已无法修复，不得以实行了“胆管空肠吻合术”。术后我们向医生建议患者经过两次手术，脏器受损伤较大，应采取一些积极措施进行预防、保护，但不幸的是，患者在二次手术后第十三天出现恶心呕吐，少尿等症状，我们反应给经治医生未引起他们足够重视，第二天继续沿用原来治疗方法给患者输液一天，患者随即出现呕吐，无尿等酸中毒症状，当时经治医生不在，我们找到值班医生，医生只是看看病人，也没看相关的检查报告，就说是给的液体量不够，又增加输液一大袋等，更加重患者肾脏负担，引起了患者发生急性肾衰竭，无奈，患者只有采用血液透析治疗，以维持生命。综上所述：我们认为上述二家医院在对患者张德财的诊疗过程中有下列过错：一、 庆安县中医院在患者不具备手术指征的情况下盲目给患者做手术，而且术前不配血、备血，手术中发生大出血，脏器缺血时间长，麻醉时间长，对患者脏器功能的损伤应负有责任。二、 庆安县中医院在手术中误将患者肝总管结扎，造成患者脏器功能遭到严重破坏，并引起肝肾综合症，应属医疗事故。三、 北京军医总医院在患者化验显示肾功不正常，且患者已经出现呕吐，少尿等轻微酸中毒情况后，没有引起足够重视，继续沿用原来治疗方法，并且加大输液量，对患者发生肾衰竭应负有责任。四、 五、 庆安中医院对患者张德财诊疗存在严重过错，并直接导致了患者严重的损害后果。具体表现在： 1、 患者就诊时的目的是治疗“下肢静脉曲张”，但庆安中医院却在进行初步检查后建议患者行“胆囊切除术”，医院在利益的驱动下，错误地建议患者在高龄的情况且没有任何胆囊异常症状下行胆囊切除术。 2、 患者有30年的慢性肾炎病史；入院时检查：血肌酐：243.39ml/L,尿毒氮为：16.28ml/L,尿蛋白：（＋），尿糖（＋＋）血小板：78×109/L。同时患者为高龄，故：患者具有手术的禁忌症，其病情不宜手术。医方建议手术错误。 3、 患者入院检查发现“胆囊多发结石”。但患者从来没有胆囊结石症状的发作，另外患者的胆囊结石大小在0.4-0.6cm之间。我方认为：患者胆囊结石因为没有症状，暂时不需手术治疗。如果考虑治疗的话，也首先应当考虑优先保守治疗，比如采用中药等等。即使决定手术治疗按照目前的诊疗水平也首先考虑腹腔镜下行胆囊摘除，而不是采用腹壁切口胆囊切除术。 4、 医方手术过于仓促，患者12月5日入院，在第二天就为患者进行了手术，显然手术过于仓促，没有进行必要的术前准备。 5、 患者术前没有进行血液准备：医方为患者进行的胆囊切除术，术前已经告知患方术中可能出现出血。但医院在考虑到该风险的情况下未行术前配血等准备。术前准备不足。 6、 患者不宜同时进行两个手术：因为患者为高龄，术前肾功能、肝功能等均不正常，手术应当简短，迅速。本不应当同时安排两个手术，这样大大增加了手术的风险。 7、 医方的两个手术顺序错误。大隐静脉曲张为无菌手术，胆囊切除为可能污染的手术，如果手术可行也应当首先安排大隐静脉曲张手术然后再行胆囊切除术。医院的做法严重违反了无菌原则。 8、 医方严重的手术失误导致了术中的大出血，胆囊手术最关键的要点是防止术中损失胆囊血管，导致大出血。但由于医方术中没有注意的审慎义务，但是患者大量术中出血，难以控制。根据病历资料，医方对术中出血的计量不清楚。同时由于医方术中的误操作导致了术中胆管的损失造成了术后胆漏。 9、 医方术中严重操作失误导致了术中错误结扎胆总管，导致患者术后出现梗阻性黄疸。胆囊手术另一个要点是在结扎胆管过程中一定区分胆道结构，防止误扎。根据患者在北京军区总医院的手术记录，非常明确的说明，患者术后出现的梗阻性黄疸显然是由于庆安中医院术中在没有鉴别结构的情况下，错误结扎造成的。六、 北京军区总医院在对患者张德财的诊疗过程中也存在一定的失误 1、 患者入院病历记录中非常明确的记录了患者有肾功能不全的病史，并且肾功能的检查指标明显异常。医方在此种情况下应当特别注意保护患者肾脏功能：尽量应用对患者没有肾损伤或者损伤轻微的药物，同时也应当注意患者的补液量、补液速度、电解质平衡等。 2、 患者在军区总医院手术后发生急性肾功能衰竭，显然和医院没有注意到患者先前存在的肾功能不全有关。患者的住院过程中多次特别告知主管医生患者肾功能不全的情况，但均未引起重视。并导致了患者术后无尿，急性肾功能不全。并不得不行血液透析治疗。所以：我方认为：由于庆安中医院严重的诊疗失误导致了患者被错误手术、术中大出血，胆总管被错误结扎，同时也加重了患者的肾功能的损伤。另外由于军区总医院的严重诊疗失误，导致了患者肾功能的迅速加重。二医院应当对患者的损失后果承担责任。 患者：张德财 代理人：姜德福 律师 年 月 日
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