鉴定陈述意见

尊敬的各位专家：

就患者秦勇在中国医科大学附属盛京医院的诊疗提出以下陈述意见，供各位专家参考：

诊疗简介:

患者秦勇，男性，1984年10月13日出生，2009年初，患者无诱因出现咳嗽、发热在当地本钢总医院就诊，经过抗炎治疗无好转，于2009年3月6日到医大盛京医院就诊，于3月12日入院治疗，入院后诊断为“右肺癌”并于2009年3月25日行右肺全切术，术中冰冻检查诊断为右肺结核，术后病理结果诊断为“右肺结核”，于2009年4月3日出院，出院后正规抗结核治疗，但术后患者发生支气管胸膜瘘，虽经全国多家医院就诊，但被明确告知已经不能治愈；

我方认为盛京医院在对患者秦勇诊疗过程中存在一系列严重过错，并直接导致患者右全肺切除，支气管胸膜瘘经久不愈的严重后果，已经构成了严重的医疗事故；现具体分述如下：

一、  关于患者的诊断

本案最关键的焦点问题是患者的诊断，我方认为本案的以下特点均提示患者为“肺结核”而不应当首先考虑“肺癌”。

1、    患者的年龄，当时为24岁，结核病的发病年龄，而非肺癌的高发年龄；更不是中央型肺癌的发病年龄；

2、    患者的起病症状为午后发热、咳嗽、盗汗、乏力，以上临床表现均提示患者为肺结核（病历资料中的首次病程记录为：“发热为午后为主”，该病程记录描述“腰部以上多汗”，在病程记录第二页的鉴别诊断部分非常清楚的记录“患者多有午后及夜间低热、盗汗，乏力等结核症状）。以上描述显示患者表现为典型的肺结核症状。其他疾病不会出现以上症状，而肺癌的患者一般无发热、更不会盗汗；

3、    患者的母亲刚刚患过“结核性胸膜炎”，患者有明确的结核病接触史；在入院后患者母亲多次反复告知以上自己的结核病史，提醒医生是否为“结核”，但均未引起医方注意

4、    患者在当地本钢总医院2月17日行CR检查提示：“右肺结核不除外、右肺门情况建议CT进一步检查”；2月17日行CT  检查时提示“右肺上叶尖、前段病变，首先考虑炎性病变”，可见首诊医院考虑为炎症，而非肿瘤。

5、    患者入院后的血常规检查：红细胞、血红蛋白、红细胞压积、白蛋白、球蛋白、A/G比值均正常。可见患者不存在恶病质。

6、    PPD试验（++），该指标支持结核诊断；

7、    患者的入院后的CT检查提示支气管并未受到侵犯，管腔完整、通畅，该影像学检查不支持“肺癌”；

8、    患者支气管镜检查未见异常，该检查也不支持肺癌的诊断，因为，如果是中央型肺癌一般为生发于支气管粘膜的鳞状细胞癌，主要向支气管内生长，气管镜能看到之气管内有肿物，故，患者的支气管镜检查不支持中央型肺癌；

9、    患者进行的ECT未发现右肺有放射性病灶，该检查也不支持肺癌的诊断；

10、  而本案中考虑患者为肺癌最重要的检查是CT检查提示发现肺部肿物，但肺部肿物并非肺癌的特异性表现；

故，综合以上分析，患者的临床表现更符合肺结核，甚至可以说是典型的肺结核表现，临床表现及检查均并不支持肺癌的诊断。

二、  患者没有手术指征，更不能行“肺癌根治术”

1、    我方认为，如果医方认为入院当时的诊断欠明确，完全可以多次进行痰涂片找抗酸杆菌、找瘤细胞、进行细菌培养；但本案医方仅仅进行了一次涂片检查；

2、    在诊断不明确的情况下可以聘请结核病专家进行会诊；但医方未做到；

3、    医方未进行穿刺活检术，因为在B超等引导下行穿刺活检术，是鉴别诊断的重要方法，医方没有进行；

4、    在无法鉴别的情况下，可以进行实验性抗结核治疗，如果抗结核治疗有效的情况下，即可确诊结核；

结核患者在急性期为手术的禁忌症，如果仓促手术可以引起结核的扩散，病情加重、切口不愈合等。故，患者存在手术的禁忌症，仓促手术属原则性错误。更不应当在未确诊是肺癌的情况下，考虑进行“肺癌根治术”；

5、    患者并非“毁损肺”

患者从发病到手术时间仅仅一个多月的时间，通过CR、CT、支气管镜等检查提示患者术前的右肺除局部肿物外其他部位功能完全正常、血管、支气管等器官无破坏，患方多次到沈阳军区总医院、医科大学第一医院等专家会诊，均不认为患者存在“毁损肺”，医院毁损肺的诊断为事后添加的（钢笔添加与原来打印不一致），意图是在推脱责任。

三、  医方告知不足，剥夺了患方的知情同意权和选择权

1、    阅读手术同意书看到：医方在决定手术时已经确诊患者的诊断为“肺癌”，而且该诊断是唯一的诊断，故决定行“肺癌根治术”，患方也是在医方已经明确确诊“肺癌”的情况下同意手术的，而实际上，患者当时没有确诊“肺癌”的指标。在此种情况下，即使进行手术也仅仅应当进行开胸探查手术，而不应当直接进行“肺癌根治术”。医方应当告知：“患者病情尚不能确诊，需要行开胸探查手术，根据手术中探查的情况和术中冰冻病理结果决定具体术式”。由于医方告知错误，剥夺了患方的知情同意权和是否决定手术的选择权；

2、    本案在术中冰冻病理结果做出为“结核”后，医方应当再次向患方进行告知患者的诊断，因为此时的诊断已经发生了质的变化，如果医方自己认为患者此时确实存在手术指征的情况下，也应当再次征询患方的意见，只有在患方全面了解新的情况后书面签字同意手术时，医方才能进行手术。

3、    患者本人当时已经24周岁，为完全民事行为能力人，《根据医疗事故处理条例》的规定，原则上应当由患者本人进行签字手术，本案是由患者的母亲签字，本案医方剥夺了患者自己的权利；

四、  本案在手术中获知冰冻病理结果后，应当及时终止手术，继续进行右肺切除术更属于原则性错误

本案术中冰冻病理已经非常明确了患者的诊断，毫无疑问，应当马上与患方沟通，然后关闭胸腔，术后进行规范抗结核治疗；

五、  本案医方应当承担全部责任，理由如下：

1、    患者的术前的临床表现并非不典型，并非不容易诊断，临床上并非所有的结核病均需要发现抗酸杆菌确诊。患者的午后发热、盗汗、乏力等均为典型的肺结核表现，结合年龄、结核病接触史，肺结核完全可以确诊。

2、    如果反复进行痰涂片检查有可能发现抗酸杆菌、确诊本病；

3、    本案如果医方行实验性抗结核治疗仍然可以确诊该疾病；

4、    至少在手术冰冻病理切片后已经非常明确的确诊；

5、    如果医方在手术冰冻病理结果做出后明确告知患方为“结核”病变，患方坚决不会同意手术。

结核病按照目前的诊疗技术，是完全可以通过规范的抗结核治疗治愈的，本案如果医方在以上任何一个环节做到的到位的话，其结核病通过非手术完全可以治愈；如果术中医方告知我方患者为“结核”我方不同意手术，手术就不能进行，也能完全避免右肺切除的严重后果，更不会发生支气管胸膜瘘。另外，因为医方在结核病的活动期进行手术，导致患者伤口难以愈合，与患者的支气管胸膜瘘有完全的因果关系。故，医院应当承担全部责任。

六、  患者需要24小时护理

患者自手术后由于气管瘘的存在，胸腔持续处于感染状态（脓胸）、经常发烧、创口需要经常换药，患者不能平卧、晚上睡觉时需要半卧位，起床和卧床均需要他人帮助，患者上下楼梯时因为呼吸困难需要间断坐下休息（坐板凳），患者的病情需要24小时他人陪护。

综合以上，我方认为，由于医方在诊疗过程中的四大严重过错导致了患者的严重损害后果；医疗事故中，医疗过失行为责任程度规定：医疗事故损害后果完全是由于医疗过失行为造成的，医院承担全部责任。

我方意见，根据《医疗事故分级标准》(二)二级乙等医疗事故5.一侧全肺缺失并需胸改术；6.肺功能持续重度损害。本案构成二级乙等医疗事故，医院承担全部责任，患者需要24小时护理。

以上意见，供各位专家参考！

患方：

代理人:北京市两高律师事务所

姜德福律师

13552612288

年   月   日