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导语：从三年前开始艰难起步，到现在开始的举步维艰，宛如成长的小孩，度过了婴幼儿时期的考验，却也躲不过童年期的危险，只能慢慢试步前进成长。在拉开帷幕三年后，新医改来到了深水区，如何淌水过河，成为摆在中国人决策者面前的一个难题，在县级公立医院开始试点改革、社会资本准许进入医疗领域后，2012年7月1日，北京和深圳两座大城市，一北一南，成为了“首先吃螃蟹的人”，拉开了大城市医改深水区大医院试点改革的帷幕，在取消药品加成后，如何确保“患者负担不增加、医院收入不减少”，捍卫已有成果，推动医改继续前进，依然需要我们的艰辛探索。

取消“药品加成”，实行“医药分家”

医改要改什么？要改到什么程度？这是医改相关方都极为关注的方面内容，但是，在这之中，如何改才是最为关注的关键所在。而作为素被诟病的“药品加成”，在患者眼里，早已成为“过度医疗”和“大处方”的直接根源，推进医改，自然离不开取消药品加成，实施医药分家。

取消“药品加成”，实行“医药分家”，是自然成为北京和深圳医改的重点之一。

据南方日报报道，7月1日，深圳正式取消医保目录药品15%-25%的加成费用，标志着深圳医药分开综合改革的全面启动。在取消药品加成后，2962种药品以进价销售，药品零加成优惠政策将覆盖到目前深圳1118万参加医疗保险的人群。对于深圳医改取消“药品加成”，法制日报这样评价：医院的药品收入、药品的数量和药品本身的价格是相关的,，这种机制就会导致医院愿意卖贵药,，愿意多开药。而药品加成费用的取消,，将彻底打断公立医院业务收入与用药数量、药品价格直接挂钩的利益链条,，消除其多开药、开贵药的动力。

另外，来自健康报的信息，为使药价达到合理水平，深圳市的改革方案还将进一步放开患者购药的选择空间，在保留公立医院门诊药房的前提下，允许患者凭医生处方到社会零售药店购买药物。

取消“药品加成”，推行“医药分开”也是北京医改的重点。据人民网报道，随着《公立医院改革试点方案》公布，北京公立医院改革试点正式起航，医改打响“攻坚战”。此次改革的总体思路是，探索管办分开、医药分开，建立财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制。最引人关注的是北京友谊医院将进行医药分开试点，取消15%药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费。这是公立医院改革推行3年来，减轻患者就医负担力度最大的举措。

“以技养医”代替“以药养医”？

“既不增加患者负担，又不减少医院收入”，这是此次北京医改的目的，也是此次北京医改的要求，在取消药品加成后，北京新增了医事服务费。

据国际金融报报道，7月1日起，北京市友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院成为医改试点医院，“改的是‘医药分开’，医院将取消目前的挂号费、诊疗费和15%的药品加成，改为收取‘医事服务费’”。

报道还称，北京市友谊医院在试点时，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取的医事服务费虽然也都有所提高，但医保平均报销40元／人次；住院收取80元／床日，按患者享受待遇比例报销。

新增医事服务费，既实现了“不增加患者负担，也不减少医院收入”的要求，也在一定程度上解决了过度医疗和大处方问题，极大地缓解了“看病难、看病贵”的困境，根据中国妇女报报道，取消“药品加成”、新增“医事服务费”后，普通门诊患者比改革前平均少支付11.45元。同时，这一举措也使医师的技术与劳动价值得到体现，推动医师积极专研，改善自身服务质量，间接推动了我国医疗事业的发展。

在中国妇女报记者的采访中，友谊医院院长刘建解释道，医事费是整个医生整个看病医疗诊断与治疗过程所收取包含的费用，除了诊断主诊病情的医师外，还包含包括有一系列的服务链费用，比如分诊的护士，比如说检验科、放射科、CT核磁医技人员，甚至包括医院的安保人员，都在这个服务链上，所以它叫称之为医事费。征收的项目，将来要把它统一纳入到医院的考核指标当中去。

另外，据中国广播报报道，试点一周以来，北京友谊医院的收入与试点前基本持平，实现了改革“不增加患者负担、不减少医院收入的目的”。

医改只需要取消“药品加成”？

在以取消“药品加成”为重点的深圳北京医改华丽亮相后，面对北京深圳医改的可持续性的质疑也随之而来。

国际金融报就发出了这样的疑问？：用以技养医制度取代以药补医机制是此次公立医院改革的核心。取消以药补医机制后的公立医院将走向何方，能否真正破解看病难看病贵问题也很关键，而要厘清改革思路，必须先回答两个问题：哪些问题应属政府职责范围？哪些需要市场机制发挥作用？不管怎样，对公立医院改革，符合财政政策改革之意；对以药养医制度的破题，顺乎患者意；对以技养医制度的试点，满足医生之意。但医院改革关乎整个医疗市场体系的运转，还需医药企业参与。对有医药企业参与的各环节，如果不善用市场手段，改革还将接受计划与市场错位的考验。

““取消加成，看似医生不再有动力开高价药，其实药品批发商或医药代表仍然会通过药品回扣等方式返还给医院。””一位不愿透露姓名的公立医院院长认为，医生与药企间隐蔽的利益输送链条与是否取消药品加成并无关联。

质疑也来自中国妇女报。据中国妇女报报道，有患者提出，医药分开没有切断医生与药品的利益链条，医生仍然可以通过多开药拿回扣。长期““以药养医”，”，医生已习惯开“大处方”，“大处方”，多开药、拿回扣、多挣钱，医改办的主意是，要从机制上改过来。

另外，专家也认为，解决以药补医不是只有取消药物加成一种方式。北大光华管理学院经济学教授刘国恩此前建议，““应该允许公立医院通过市场手段与供应商进行正常的购销买卖。””而全国工商联也提出了类似提案，““建议政府允许医疗机构在国家规定的最高零售价以内自主采购药品”。”。

改革继续向前需要更多配套措施

改革取得了一定的成就。在不断的质疑声中，中国广播网这样评述了北京深圳医改一周来的成效。根据中国广播网报道，北京医管局相关监测数据显示，改革一周，出现门诊次均费用、次均药费、医保自付费用三下降：从7月1至6日，友谊医院门诊每人次均费用与上周同期相比下降了11.82元；每人次均药费下降了32.04元；医保患者自付部分从133.53元下降到105.16元，下降了28.36元（下降了21.27%）。从费用情况来看，通过医药分开和加强医生合理用药管理，医保病人次均费用、药费均下降，患者个人负担减轻。在这同时， 根据北京医管局的问卷调查结果，出现了百姓满意度、服务质量、医院收入三提升：88.4%的患者认为专家门诊的交流和解释时间比以前增加了，认为解释不充分的仅为9.2%。比如，一位患者反映，实行改革后，看专家号的时间明显增加，专家的服务更好了，专家解释到位，感觉很满意；对医生服务的总体满意率为90.2%，其中十分满意为35.8%，不满意仅为2.6%；44.4%的患者明显感觉到药品支出下降了。

最后，中国广播报这样总结北京医改一周成效： 运行一周来，药费总计为患者让利164.82万元，加上取消的挂号费、诊疗费，与医事服务费收入基本持平，医院实际收益略有增加，初步达到了市政府对医药分开确定的“患者负担不增加、医院收入不减少”的目标。

但是，健康报报道认为，公立医院改革被称为医改深水区，其难度众所周知。要重构公立医院的运行机制，建立新的医药格局，不仅要有勇气，还要有制度和技术层面的精确设计。医药分离、管办分离等医院运行体制的改革，还需要多个部门的相互配合，在诸如部门利益如何协调、医药定价机制如何调整、医生价值如何合理体现等环节，还存在着重重的困难和阻力，而要解决这些问题，仅仅依靠勇气是不够的，更需要政府的大智慧。

而且，公立医院改革是持续推进的一个过程，只有各种配套政策相互制约、相互协调，这项改革才能够真正达到效果。在取消药品加成之后，深圳的后续配套政策正在陆续出台，如改革公立医院药品采购方式，改革医疗服务付费制度，制定全科门诊收费标准，按诊疗人次收取费用，对专科门诊实行单次门诊费用最高限额控制制度，建立单病种“定额、包干”收费标准等。 如此，才有可能彻底砍断医院、医生和药品之间的利益链条，遏制过度医疗，降低群众不合理的医药费用，让公立医院真正回归公益性。